胸腔醫學會 12/10.11(I) VAP的預防

雖然週末又因為醫學會泡湯了，不過聽到一些有趣的課，還算有些收穫。
記下一些我以前不知道還是覺得有意思的和大家分享：
VAP的預防：目前還是認為病原菌來自病人口咽部累積在CUFF周圍的分泌物和ENDO內壁附著的細菌（biofilm，現在這個字很紅，任何prothesis放入人體，都可能形成），因為aspiration 或micorleak 被吸到肺裡
A 要減少 biofilm 就要從改變 ENDO 的材質著手，目前有silver -coating  (silver, silver  sulfiadiazine, and silver sulfadiazine plus chlorhexidine.)的ENDO的研究
B 要減少leak or aspiration ,有幾個方向
 1.Cuff 的材質,形狀和設計，最好能有最密合的SEAL，演講者顯示的資料 ultrathin  polyurethane 
     cuff or the tapered shape, 較傳統的PVC CUFF 可減少病人手術後肺炎
    還有一些特殊設計：如 mucus shaver(device to remove biofilm), mucus slurper  →都沒見過，應該  蠻有趣的，
     low volume/low pressure cuff, keep cuff pressure>20, <30 cmH2O
     subglottic secretion drainage
     甚至連抽痰前是否給予鹽水也可能有影響，有研究顯示有先滴入SALINE再抽痰的，較少      VAP，但這還未有定論。
      提早做氣切，目前也並未顯示可減少VAP
  2.body position : head up , semirecumbent position, or new possible position: lateral Trendelenburg    position （復甦姿勢）?

  3.Ventilator setting: 沒想到呼吸器的設定，PEEP 大小 和I/E 比也可以影響 (有講到吸和吐氣  flow差要？ PEEP要大於5，沒聽太清楚，要在去查文獻）

不施予及撤除維生治療 研習會 續

柯P講無效醫療和ECMO

根據柯P所說
台灣有三個世界第一：（我們該為此驕傲嗎？）
   洗腎：300億 一年
   呼吸器（RCC＆ RCW）：260億   RCW大約僅三成的病人清醒
   ECMO：10億

ECMO適應症：不裝會死，裝了可能會活
ECMO CONTRAINDICATION： 裝了也不會活
但是機率多低，仍然可試？


有關無效醫療（FUTILE TREATMENT）
早在1990年美國醫學會提出的定義；
1. in the last 100cases, a medical treatment is useless
2. merely preserve permanent unconsciousness(vegetative state)
3.cannot end dependence on intensive medical care (resuscitation for the terminal ill)

在台灣無效醫療對是否有共識呢？至少植物人狀態可能不列入
柯P說可惜之前王曉民的例子，沒能在大眾間公開討論
以植物人狀態活了46年，是他的父母付出多少心血才換來的結果？
難怪後來父母年老，擔心他們死後無人可以照顧，所以要求撤除維生治療
那時沒通過，現在呢？情況可有改變？好像也沒有

媒體的膚淺，表面或是只報喜不報憂的報導，也是造成〝葉克膜〞變成名醫的罪魁禍首
媒體報告ECMO成功率，高達75％（他們選擇性報導大約七成的病例），實際文獻和健保統計，大約39％（其實柯P說應該更低）
CPR 也是一樣，當然很多公眾場所突然心臟病發作，或溺水現場的急救真的能挽救生命
但末期病人是否每個都要CPR？
至少如果是我，我拒絕。

不要讓CPR成為每個人必誦的輓歌   忘了是哪個講者說的，我覺得很有道理，值得大家深思

柯P說ECMO的誤用濫用 ，已是社會問題
因為民眾的過度期待
變成家屬，醫生〝表達盡力〞的工具
大家要開始面對問題，才可能踏出解決問題的第一步

以上大多是柯P的演講內容
很佩服他的敬業和他對病人的付出
還有他有話直說的個性
為這個粉飾太平的虛假社會帶來一股清流

王主任很驕傲RTCU和RCC超高的呼吸器脫離率，
可是我看到的是部分反覆轉入成功又失敗的例子
病人有時都已是四肢攣縮，到處褥瘡，沒有反應
我們還要洗腎
脫水後又因鈉高給水
還要輸血甚至開刀
這些治療真的是讓病人舒服嗎？
對他是最有利的嗎？
醫生又對家屬盡到解釋和建議的責任嗎？
或許因為醫生間也還沒有共識吧
柯P也說 他想去推廣安寧緩和醫療台大醫院內科大夫說不用了

2011臨床倫理諮詢冬季研習營～不施予及撤除維生治療Ethic concerns surrounding the withholding and withdrawing life support

週六去台大參加  不施予及撤除維生治療 研習會

感想及重點 （I）

壹：安寧緩和醫療條例的修訂， 現在可以終止或撤除心肺復甦術
         這裡的心肺復甦術包括所有的〝維生治療〞：CPR，插管，藥物，呼吸器 等等。。。


         但是若病人之前未簽過意願書，或未指定代理人，要撤除需要達成下列三項：
        １。兩個專科醫師判定病人為末期
        ２。病人配偶，成年子女，孫子女和父母的簽名同意書（全部）
        ３。送醫學倫理委員會通過
      所以常常緩不濟急，醫生也可能因為太麻煩而裹足不前
      所以住院病人都應徵詢對安寧緩和醫療的意見，或者大家都應該想想面對死亡時，希望如                 何被處置
     能簽署意願書最好
     不要等到昏迷都還沒表達自己的想法，
      所有的維生治療都用上，想要撤除就要歷經上述步驟，很困難


貳。withhold= withdraw
     不施予和撤除其實無論法律或倫理上是一樣的
      只是情緒上比較難去撤除
      大家不要把撤除當作加工傷害病人
      而是知道這些治療無法改善病人甚至會增加痛苦，所以撤除
      醫生要有勇氣也有義務讓病人和家屬瞭解
   
病人自主
病人的 Best interest
是最應被重視的


無效醫療

jason marz "you are loved' live concert 201/11/1 Taipei TICC

singing list:

fly me to the moon

if it kills me

a beautiful mess

only human

mr. curiosity

luckly

life is wonderful

I am yours.

trio cafe

Trio café 三重奏

店址：100 台北市中正區八德路一段1號 (華山文化創意產業園區內)
電話：02-2358-1058

營業時間：
週日～週四 12:00-01:00
週五、週六 11:00-02:00

※忠孝新生站一號出口出站後步行約三分鐘即可到達

majito的三元素是檸檬、薄荷葉、萊姆酒

台灣蜂斗菜 款冬

台灣蜂斗菜
蜂斗菜（學名：Petasites japonicus），別名冬花、款冬或款冬蒲公英，屬於菊科蜂斗菜屬，多年生草本植物

三時草（さんじそう）、花火草（はなびぐさ）） (Coral flower) （花と実）爆蘭

海堂尊 少年醫學生的反擊

世界是由咒語和魔術方塊組成的

門打開時  勝負已定

初到一個地方 應該先找藏身吃之處
發現錯誤的瞬間就改正  最快也最好
白費功夫有白費功夫的意義
封閉的世界必定腐敗
名氣越是響亮 內容越空洞
惡意和無能無法區分 也不需區分
一度形成的趨勢 不會輕易改變
事上最辛苦的 是看不見終點的忍耐
解放心中飼養的蠍子
道路終究會在自己面前展開

賽德克‧ 巴萊 看見彩虹 100/10/2

一場結局註定是死亡的戰爭
因為祖靈 必需流血

莫那魯道頭目說
你們選擇戰爭時 就知道要死
所以 不要太早害怕
要沉著應戰
想著要如何死

300個戰士
忍受饑餓 疲勞 失去親人的悲痛
充分利用他們所熟悉的山林故土
不照日本人的想法作戰
成功的牽制幾千名日本部隊
還動員了飛機 、大炮
打了一場聖戰
讓原先譏笑他們是蠻族的將軍慨嘆
為何日本消失數百年的武士精神
竟然在它們身上重現
他們才是真正的戰士

the adjustment bureau。劇本來源是 Philip K Dick 的短篇小說。這個人很厲害，這篇小說1954年寫的，現在看來還是一點也不落伍。他有好多短篇都被拿來發展成電影：total recall, paycheck（記憶裂痕，最近電視上好像還有播）, minority report（關鍵報告）（這幾部我都看過）, ......最早一部Blade runner(1982 , based on "Do Androids Dream of Electric Sheep?") 是現在都很多人都還很推崇的科幻電影，

日劇“風中花園”，講的是一個得了癌症的中年醫師回到家鄉富良野的故事。他年輕時很花心，和朋友的妻子外遇，導致妻子自殺，被他父親趕出去，斷絕往來。臨 死前他悄悄回去，中間就有一段他找了以前的老同學鄰居和朋友，辦了一個生前告別式，大家說出對他的感想或是抱怨，卻不知他即將往生。他父親也是醫生，終日 巡迴鄉間，為在家中的垂死老人減輕痛苦，這種安寧療護我想是很多臨終病人希望的。最後父親發現他的病，原諒了他，他也和分別多年的小孩再 見面，臨終前留下美好的回憶。劇作家叫倉本聰很有名，他寫的都是有關北海道的作品，本劇是他的告別作。日本富士台花了兩年整建劇中老醫生家中的花園，拍的 很美。主角的兒子有點智能障礙，但對爺爺即興發揮講出的花語，卻能很快背誦下來，每集介紹一種花和花語，也是本劇看點。還有配樂和主題曲，主唱平原綾香也 很特別。他是學古典音樂出身，常改編古典樂曲加上歌詞，很有名的一首是行星組曲裡的。其實之前還有一部叫溫柔時光，講的是發生在北海道森林中一個咖啡館老 闆和周遭鄰居的故事，劇情就是日常生活中發生的，沒有太多的波瀾起伏，卻還是吸引你一直看下去。同樣的，攝影和配樂一樣很吸引人，我也因此才認識這個劇作 家和他合作的伙伴。

august rush

昨天無意間在電視上看了一部電影：AUGUST RUSH，不知你看過沒？還蠻好看的。雖然蠻夢幻的，說的是音樂讓小男孩找到了母親，他是音樂天才，在生活中他聽到各種聲音和節奏男女主角，他將這些譜成曲，也在各種樂器上快樂的演奏著，隨著環繞在他耳中的樂聲搖擺，他要將音樂演奏給很多人聽，因為要找到傳給他這天賦的人，就是他的父母—媽媽是大提琴家，爸爸是樂團主唱，吉他手和作曲家。小男孩很可愛，男主角很帥，音樂很不錯。,音樂主題是Elgar 的cello concerto first movement，配上男主角演唱，，和女主角拉CELLOE的畫面交錯，很有感覺吧？
Music is everywhere,all you have to do is...listening.
我們多少人是視而不見，聽而不聞的呢

start to look "big bang theory"season 1

Our whole universe was in a hot dense state,
Then nearly fourteen billion years ago expansion started. Wait...
The Earth began to cool,
The autotrophs began to drool,
Neanderthals developed tools,
We built a wall (we built the pyramids),
Math, science, history, unraveling the mysteries,
That all started with the big bang!

"Since the dawn of man" is really not that long,
As every galaxy was formed in less time than it takes to sing this song.
A fraction of a second and the elements were made.
The bipeds stood up straight,
The dinosaurs all met their fate,
They tried to leap but they were late
And they all died (they froze their asses off)
The oceans and pangea
See ya wouldn't wanna be ya
Set in motion by the same big bang!

It all started with the big BANG!

It's expanding ever outward but one day
It will cause the stars to go the other way,
Collapsing ever inward, we won't be here, it wont be hurt
Our best and brightest figure that it'll make an even bigger bang!

Australopithecus would really have been sick of us
Debating out while here they're catching deer (we're catching viruses)
Religion or astronomy, Encarta, Deuteronomy
It all started with the big bang!

Music and mythology, Einstein and astrology
It all started with the big bang!
It all started with the big BANG!

拳擊手之死 西班牙動物實驗室劇團

西班牙拳擊手José Manuel Ibar Azpiazu（別號「烏坦Urtain」）的傳奇
playwriter: Juan Cavestany, director:Andres lima
舞台布置成拳擊台的樣子ˋ兩旁甚至各設三排觀眾席。所以有觀眾是坐在舞台上的。拳擊賽分12回合，由他在1992年巴塞隆納奧運前夕從旅館的十樓窗戶墜樓身亡，傳為自殺開始，開始倒述他的生平。他天生力氣大，後來被引導成為拳擊因緣際會加上媒體操弄，奪得歐州冠軍，他成了西班牙的英雄。出名之後，批評隨之而來像是打假拳、技術差等等，在佛朗哥時代，他得到賞識。但政局更迭他也成了犧牲者，不能再打拳擊，失去利用價值，於是備受冷落，妻子帶子女離開，他終日以酒渡日。舞台上他數度吶喊：我究竟做錯甚麼，讓自己變得如此不堪？
喜歡燈光的設計尤其拳擊賽烏坦被痛毆那段，燈光由拳擊台向上射，每打一拳歲隨著水珠被燈光映照出來（不知是淚水，汗珠還是血）很震撼，音效和配樂也很棒
噹！ 第12回合開始， 主角烏坦由10樓露台一躍而 下，舞台劇由烏坦的自殺揭開序幕，開始倒敘他的一生
 一個人終究抵不過命運吧
一個平凡的鄉下孩子。因為力氣大被推上擂台，成了媒體寵兒。在他贏得歐洲冠軍後，更被塑造成一個象徵，國家的英雄，政府的樣版
他被推上時代巨浪的浪頭，但其實只是政客和媒體操縱的棋子。雖然備受矚目可是各種責難：技術不佳，打假拳，靡爛的私生活，也隨之而來。隨著政權更迭，浪潮退去，媒體不再眷顧，他卻無法承受絢爛後的平淡。從此一蹶不振，孤立無援，只能吶喊：我究竟做錯甚麼，讓自己變得如此不堪？
這是凡人和真實世界奮戰的故事。烏坦雖然不願意。還是深陷其中。西班牙將他利用殆盡，最終他選擇自己結束生命，算是最後的抗議吧

prevent dementia

記得每天用非慣用手寫幾分鐘的字，每天走路，學新的語言，聽古典音樂，學跳舞，有HOBBY，吃足夠的蔬菜水果和含OMEGA3的魚類，每天讀書和寫作，足夠的睡眠, take classes,learn music instrument, ---for prevention dementia

萬成目學的小說

去年看篤姬時稍稍留意一下幕府末期的日本歷史，覺得很複雜，那時有黑船事件，也有尊王攘夷之爭（中國也有），想想中國的歷史都還沒搞清楚，對別國的也不用太認真。不過之前看鹿男，卻覺得飛鳥時期，神話歷史還蠻有趣的。鹿男的作者萬城目學擅長把這些神話歷史和現代生活融合一起，最近看的豐臣公主就是由查稅員查帳發現大阪城裡還有個秘密的國存在，全大阪的男人，都為了保護還活著的公主活著，一旦公主有難，受到召喚（葫蘆會出現，大阪城會紅通通），大家都會挺身而出，佩服他的想像力。

今天B68-37病人CPR

中國人都忌諱談死但這是無法避免的，如何“好死”也很重要。在病房看到太多不該急救的例子，呼吸器只是增加病人的痛苦而已。或許家屬都在等奇蹟，但奇蹟終究罕見。
有時候想想，我們不是神，其實也沒資格決定人的生死，但醫療資源有限，總要有所抉擇。我自己覺得對所謂植物人，長期臥床，四肢癵縮沒有意識的，還屢次急救，是沒有多大意義的。

日劇 僅管如此也要活下去

很棒的戲，雖然很沉重。被害人、加害人以及兩家家屬的故事。
今天看了結局，感動落淚依舊。
正如某網友所說，對別人的寬恕，才是對自己的救贖。

去年的海容也是類似的題材，偏偏我看東西很容易掉淚，所以每次都哭得很慘。覺得人心很脆弱，像文哉只是因為母親可能隨口埋怨：如果沒有生下他就好，爸爸也常不在身邊，竟造成心理的創傷以致後來殺了了亞季，因為覺得亞季這樣比較幸福。海容裡面的小男孩也是因為媽媽總是很忙，從來沒能好好聽他講話，所以他選擇封閉自己。媽媽覺得自己已經全心全意為做一個好媽媽努力完全不知孩子心理想得全不一樣。

本來不解最後去歸還vcd 究竟甚麼意思？ 原來15年前出事後，兩家家屬就被糾纏在怨恨、後悔、痛苦、疑惑各種的情緒中。但在誠實面對後，終於能打開心結，對未來重新抱著希望，能夠再次出發。掛念并前行，大家都在認真地活着。

les feuilles mortes

Les feuilles mortes 枯叶Paroles: Jacques Prévert. Musique: Joseph Kosma

Oh ! je voudrais tant que tu te souviennes 噢！我多么希望妳能想起
Des jours heureux où nous étions amis. 那些我们曾经亲密的幸福日子
En ce temps-là la vie était plus belle, 那时，人生美丽得多了
Et le soleil plus brûlant qu'aujourd'hui. 连阳光都比今天的还娇艳
Les feuilles mortes se ramassent à la pelle. 枯叶聚拢在铲子上
Tu vois, je n'ai pas les oublié... 妳瞧，我都没有忘记
Les feuilles mortes se ramassent à la pelle, 枯叶聚笼在铲子上
Les souvenirs et les regrets aussi 回忆与悔恨也是
Et le vent du nord les emporte 北风将它们带走
Dans la nuit froide de l'oubli. 在无人知晓的寒夜里
Tu vois, je n'ai pas les oublié 妳瞧，我都没有忘记
La chanson que tu me chantais. 那首妳曾对我唱过的歌

C'est une chanson qui nous ressemble. 这是一首与我们彷佛的歌
Toi, tu m'aimais et je t'aimais 妳爱着我，我爱着妳
Et nous vivions tous les deux ensemble, 我们两个一起生活
Toi qui m'aimais, moi qui t'aimais. 妳曾爱着我，我曾爱着妳
Mais la vie sépare ceux qui s'aiment, 然而生活却拆散了这两个相爱的人
Tout doucement, sans faire de bruit 静悄悄地，没发出任何声息
Et la mer efface sur le sable 海浪铺过沙地
Les pas des amants désunis. 擦去了分离情人们的足迹

Les feuilles mortes se ramassent à la pelle, 枯叶聚笼在铲子上
Les souvenirs et les regrets aussi 回忆与悔恨也是
Mais mon amour silencieux et fidèle 但我的爱 静默而坚贞
Sourit toujours et remercie la vie. 保持微笑 感激人生
Je t'aimais tant, tu étais si jolie. 我如此爱妳，妳是那么美丽
Comment veux-tu que je t'oublie ? 如何能让我忘却？
En ce temps-là, la vie était plus belle 那个时候，人生美丽得多了
Et le soleil plus brûlant qu'aujourd'hui. 连阳光都比今天的还娇艳
Tu étais ma plus douce amie 妳曾是我最亲爱的人
Mais je n'ai que faire des regrets 我却只留下悔恨
Et la chanson que tu chantais, 而那首妳曾唱过的歌
Toujours, toujours je l'entendrai ! 我将永远永远地 聆听

100年1月至4月閱書記錄(西洋）

嚇破膽聯盟 / Rex Stout
伊恩.藍欽  / 黑與藍   /  瀑布
李查德(Lee Child)  /闇夜回聲  完美嫌犯
逍遙法外 / 蘇.葛拉芙頓
奇職怪業俱樂部 / G. K. Chesterton
下流祕密俱樂部 / 梅格.嘉迪納(Meg Gardiner)
違法之徒 / 傑佛瑞.迪佛, 勞倫斯.卜洛克  傑佛瑞迪佛的黑色禮物   傑佛瑞迪佛的驚奇劇場

抓緊了 / 哈藍.柯本(Harlan Coben)
莫拉的雙生 / 泰絲.格里森(Tess Gerritsen)