胸腔醫學會 12/10.11(I) VAP的預防

雖然週末又因為醫學會泡湯了，不過聽到一些有趣的課，還算有些收穫。
記下一些我以前不知道還是覺得有意思的和大家分享：
VAP的預防：目前還是認為病原菌來自病人口咽部累積在CUFF周圍的分泌物和ENDO內壁附著的細菌（biofilm，現在這個字很紅，任何prothesis放入人體，都可能形成），因為aspiration 或micorleak 被吸到肺裡
A 要減少 biofilm 就要從改變 ENDO 的材質著手，目前有silver -coating  (silver, silver  sulfiadiazine, and silver sulfadiazine plus chlorhexidine.)的ENDO的研究
B 要減少leak or aspiration ,有幾個方向
 1.Cuff 的材質,形狀和設計，最好能有最密合的SEAL，演講者顯示的資料 ultrathin  polyurethane 
     cuff or the tapered shape, 較傳統的PVC CUFF 可減少病人手術後肺炎
    還有一些特殊設計：如 mucus shaver(device to remove biofilm), mucus slurper  →都沒見過，應該  蠻有趣的，
     low volume/low pressure cuff, keep cuff pressure>20, <30 cmH2O
     subglottic secretion drainage
     甚至連抽痰前是否給予鹽水也可能有影響，有研究顯示有先滴入SALINE再抽痰的，較少      VAP，但這還未有定論。
      提早做氣切，目前也並未顯示可減少VAP
  2.body position : head up , semirecumbent position, or new possible position: lateral Trendelenburg    position （復甦姿勢）?

  3.Ventilator setting: 沒想到呼吸器的設定，PEEP 大小 和I/E 比也可以影響 (有講到吸和吐氣  flow差要？ PEEP要大於5，沒聽太清楚，要在去查文獻）

不施予及撤除維生治療 研習會 續

柯P講無效醫療和ECMO

根據柯P所說
台灣有三個世界第一：（我們該為此驕傲嗎？）
   洗腎：300億 一年
   呼吸器（RCC＆ RCW）：260億   RCW大約僅三成的病人清醒
   ECMO：10億

ECMO適應症：不裝會死，裝了可能會活
ECMO CONTRAINDICATION： 裝了也不會活
但是機率多低，仍然可試？


有關無效醫療（FUTILE TREATMENT）
早在1990年美國醫學會提出的定義；
1. in the last 100cases, a medical treatment is useless
2. merely preserve permanent unconsciousness(vegetative state)
3.cannot end dependence on intensive medical care (resuscitation for the terminal ill)

在台灣無效醫療對是否有共識呢？至少植物人狀態可能不列入
柯P說可惜之前王曉民的例子，沒能在大眾間公開討論
以植物人狀態活了46年，是他的父母付出多少心血才換來的結果？
難怪後來父母年老，擔心他們死後無人可以照顧，所以要求撤除維生治療
那時沒通過，現在呢？情況可有改變？好像也沒有

媒體的膚淺，表面或是只報喜不報憂的報導，也是造成〝葉克膜〞變成名醫的罪魁禍首
媒體報告ECMO成功率，高達75％（他們選擇性報導大約七成的病例），實際文獻和健保統計，大約39％（其實柯P說應該更低）
CPR 也是一樣，當然很多公眾場所突然心臟病發作，或溺水現場的急救真的能挽救生命
但末期病人是否每個都要CPR？
至少如果是我，我拒絕。

不要讓CPR成為每個人必誦的輓歌   忘了是哪個講者說的，我覺得很有道理，值得大家深思

柯P說ECMO的誤用濫用 ，已是社會問題
因為民眾的過度期待
變成家屬，醫生〝表達盡力〞的工具
大家要開始面對問題，才可能踏出解決問題的第一步

以上大多是柯P的演講內容
很佩服他的敬業和他對病人的付出
還有他有話直說的個性
為這個粉飾太平的虛假社會帶來一股清流

王主任很驕傲RTCU和RCC超高的呼吸器脫離率，
可是我看到的是部分反覆轉入成功又失敗的例子
病人有時都已是四肢攣縮，到處褥瘡，沒有反應
我們還要洗腎
脫水後又因鈉高給水
還要輸血甚至開刀
這些治療真的是讓病人舒服嗎？
對他是最有利的嗎？
醫生又對家屬盡到解釋和建議的責任嗎？
或許因為醫生間也還沒有共識吧
柯P也說 他想去推廣安寧緩和醫療台大醫院內科大夫說不用了

2011臨床倫理諮詢冬季研習營～不施予及撤除維生治療Ethic concerns surrounding the withholding and withdrawing life support

週六去台大參加  不施予及撤除維生治療 研習會

感想及重點 （I）

壹：安寧緩和醫療條例的修訂， 現在可以終止或撤除心肺復甦術
         這裡的心肺復甦術包括所有的〝維生治療〞：CPR，插管，藥物，呼吸器 等等。。。


         但是若病人之前未簽過意願書，或未指定代理人，要撤除需要達成下列三項：
        １。兩個專科醫師判定病人為末期
        ２。病人配偶，成年子女，孫子女和父母的簽名同意書（全部）
        ３。送醫學倫理委員會通過
      所以常常緩不濟急，醫生也可能因為太麻煩而裹足不前
      所以住院病人都應徵詢對安寧緩和醫療的意見，或者大家都應該想想面對死亡時，希望如                 何被處置
     能簽署意願書最好
     不要等到昏迷都還沒表達自己的想法，
      所有的維生治療都用上，想要撤除就要歷經上述步驟，很困難


貳。withhold= withdraw
     不施予和撤除其實無論法律或倫理上是一樣的
      只是情緒上比較難去撤除
      大家不要把撤除當作加工傷害病人
      而是知道這些治療無法改善病人甚至會增加痛苦，所以撤除
      醫生要有勇氣也有義務讓病人和家屬瞭解
   
病人自主
病人的 Best interest
是最應被重視的


無效醫療