asymptomatic bacteriuria

早上長庚醫院黃主任講UTI
有關asymptomatic bacteriuria
只有下列情況要做篩檢和治療
1孕婦在早期的懷孕應至少有一次尿培養以篩選菌尿症，結果若是陽性，則應治療(A-I)。3-7天(A-II)
2在經尿道攝護腺切除術之前建議作無症狀菌尿症的篩檢和治療(A-I)
在預期有黏膜出血的其它尿路療程之前，須進行無症狀菌尿症的篩檢和治療(A-III)。
其他如:
(1) 停經前，未懷孕婦女(A-I)。
(2) 糖尿病婦女(A-I)。
(3) 居住在社區的老人(A-II)。
(4) 收容所老人(A-I)。
(5) 脊髓傷害患者(A-II)。
(6) 長期留置導尿管的患者(A-I)。
均不建議進行無症狀菌尿症的篩檢或治療。
還有
pyuria +  asymptomatic bacteriuria 不是一個需使用抗生素治療的指標(A-II)
所以沒事不要隨便做尿液檢查和培養
比較困擾是病人發燒時
如果只有bacteruia 而沒有其他泌尿道感染的相關症狀時
應該還是盡量找其他focus
當然blood culture and urine culture 相同時藥治療
但是若同為 S. aureus
一定要考慮 IE的可能性

3/29 雲門2 春鬥搞不定 .-城市舞台

3/29 又再看到你的表演
雖沒有會後座談
卻有演前編舞的心情分享
也蠻好的

"無聲雨 "
你說:語言會騙人 但肢體動作不會
這支舞
讓編舞者、 舞者和觀眾都可以有各自的想像空間
如同我之前對你的作品的感覺: 手的動作很多
舞者的手
順著頭頸的曲線
化成一道弧
男女舞者的雙手
彼此牽引
交纏
擁抱
或抗拒
分開

雖然不一定完全體會你所想表達的
但是能單純的沉浸在舞蹈動作的美之中
也很好

至於"光"
你說是小時母親在舞廳教你跳舞的記憶
舞蹈動作我也蠻喜歡的
像是女舞者
傾倒、依附著男舞者
拖曳 畫圓

但是音樂對我來說好像有些過強了
激烈 躁進
讓人一直無法放鬆下來
少了些柔美和歡愉

搞不定
就很有趣
很多即興的成分
大概也想看到不同的時間
地點和不同的觀眾反應
會激起甚麼樣的火花吧

聰明購機20130302

謝謝老師讓我們有機會聽到 "聰明購機" 這堂課，可惜需提早離開 未能聽完大家的問題。
依我理解的重點:
1.要知己知彼
   己: 了解自己的需求和預算
   彼: 要了解相機的優缺點 ，尤其是缺點 因為廣告和偽開箱文都不大會提及
         知道缺點後還要看自己是否可以忍受 或克服。
2.科技進步 ，目前一般相機大概可達到80分的水準， 但要超越80分， 所需要的成本和所得到的相機性能的提升是不成比例的， 要衡量之間的取捨。
3個人的基本知識， 如取景和構圖才是基礎和重要的，若得當， 即使手機也可照出不錯的照片 。不要一味追求昂貴的相機，不要買預售機， 或世界第一， 先發之類的。
4 不要輕信網'路神機和誇大廣告 ，最好能自己試用過 ，不然最好能有像老師這種朋友可以詢問，現在我就後悔買了容易故障的S95 系列的DC 。

老師也詳細舉了他當時買GXR時的一些"決策過程"，日後買新機的時候可作參考。

   

resuscitator 2 from respiratory care equipment ed.2, Hess

*會影響 BAG- VALVE-mask  潮氣量的因素:　respiratory care equipment  Richard D Branson, Dean R  Hess , Ropbert L. Chatburn  2nd  ed p.195

面罩 或氣管插管    mask 常會不足
單手或雙手
手的大小
肺部阻力(impedence)    隨著阻力增加，順應性降低，潮氣量會減少
甦醒器廠牌
疲勞   短期應該不影響
手套   醫用手套不影響
操作者的技巧  會影響


trouble shooting   p.194
問題 　　　　　　　可能原因　　　　　　　　　　　解決　
很難擠壓　　氣道阻力高　　　　　　　　　　抽痰或給支氣管擴張劑
　　　　　　肺部或胸壁順應性低　　　　　　改善ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ
　　　　　　高ＰＥＥＰｉ　　　　　　　　　降低每分鐘通氣量　治療肺部疾病
　　　　　　吸氣瓣膜阻塞　　　　　　　　　清除阻塞　更換瓣膜
　　　　　　過多的氧氣流量　　　　　　　　設定在１５Ｌ／ｍｉｎ（兒童更低）

氧氣儲備袋 　氧氣流量低或無　　　　　　　　設定在１５Ｌ／ｍｉｎ
bag collapse     氧氣儲備袋漏氣　　　　　　　　修理　　

袋恢復慢　　氧氣流量低或無　　　　　　　　設定在１５Ｌ／ｍｉｎ
slow bag recoil 進氣(inlet)瓣膜阻塞　　　　　　　　　清除阻塞　更換瓣膜

pop-off with    氣道阻力高　　　　　　　　　　抽痰或給支氣管擴張劑
 each breath　肺部或胸壁順應性低　　　　　　改善ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ
　　　　　　高ＰＥＥＰｉ　
　　　　　　高潮氣量　　　　　　　　　　　擠較少的量
　　　　　　來自甦醒器之流量過高　　　　　較小力擠壓

manual resuscitator

I
ASTM( the american society for testing and materials and the international organization for standardization (ISO)對手動甦醒器 (manual resuscitator) 的 recommendation
 1. 在15L/min O2 流速下 FiO2應達到0.85
 2.應可在180至600 C 及相對濕度40至96% 下使用
 3.成人的甦醒器 在compliance 0.02 L/cmH2O， 阻力20 cm H2O/L/sec 的 test lung 應該至少 能達到 600ml 潮氣量
4. nonrebreathing valve在 O2 30 L/min 不會受阻
5. 因為異物造成瓣膜失效， 應在20秒內恢復正常功能
6. 病人端應有 15-22 mm (內外徑)的接頭
7.成人的甦醒器不應有 pressure-limiting system. 兒童的 袋- 瓣膜(bag-valve )裝置則應配備壓力釋放瓣膜 ，  限制尖峰吸氣壓力小於 40 + 10  cmH2O ，  嬰兒的則限制在 40 + 5  cmH2O.
8.當甦醒器配備壓力限制系統 ,應該很容易看見瓣膜開關(0n-off), 當氣體釋出時也應有可聽見的信號, 當病人肺部 impedence 高或是有氣管插管時, 必須有此override 機制 .
9.當從1公尺落到水泥地面 甦醒器必須還能操作

II manual resuscitator = self-inflating bag + an air inlet nipple+ a non-rebreathing mechanism+ an O2 inlet nipple + oxygen reservoir.
根據nonrebreathing valve 可分為兩種:
spring-loaded valves
diaphragem valves-- duckbill valves
                                leaf valves
 III 甦醒器用途
 用於急救(cpr)
 抽痰前後 HYPERINFLATION
 給氣道壓力和大潮氣量以打開擴張不全的肺
 在運送病人途中幫呼吸慢或不呼吸的病人通氣

IV 甦醒器根據 使用的瓣膜, 潮氣量範圍, 死腔的大小, 氧氣儲備量 而不同

V手動甦醒器可能遇到的危險
過高的氣道壓力
  -- 因為組裝錯誤，在病人吐氣時不當擠壓 ，或吐氣孔阻塞(被痰塊)發生

 nonrebreathing valve 故障或功能異常， 可造成吸氣漏氣，部分潮氣量會由吐氣部分漏出

過低的潮氣量也可因為面罩尺寸不當或面罩無法和病人面部不夠密合而產生

壓力釋放瓣膜設定錯誤會導致過高的壓力造成 氣壓傷 barotrauma

                 

pulmonary embolism westmark sign: focal area of oligemia

Landmark Investigations
Remy-Jardin/Teigen etal 1992 CT Diagnosis
PIOPED 1990 Prospective Study
Hull et al 1983 Prospective Study
Biello et al 1979 Probability classification
UPET 1970 Treatment
Wagner 1964 Radioisotope scanning
Williams etal 1963 Angiography
Westermark 1938 Roentgen diagnosis

The role of small airways in obstructive airway diseases Eur Respir Rev vol20, no. 119 023-033

RV/TLC remains the most interesting marker of small airways closure in clinical practice or in large multicentre trials.
FEF_25–75% is the spirometric variable most commonly cited as an indicator of small airways obstruction
FEF_25–75% correlates highly with FEV₁/FVC ratio (as % pred) but nonlinearly, 
Closing volume (i.e. the volume at which small airway closure occurs) is useful to measure premature airway closure that correlates well with RV/TLC 
High-resolution CT (HRCT) allows direct assessment of large and medium airways (diameter >2–2.5 mm), but also indirect assessment of small airways.
changes in mean lung density and the relative lung area with low attenuation were related to the change in FEV₁ and RV
limitations to the use of CT scans to monitor small airways disease:
1.ionized radiation__malignancy potential
2.standardisation of measurements of lung attenuation and air trapping
3.a decrease in lung attenuation may be related to reduction in ventilation but also to reduction in lung perfusion